Mutuelle santé : quelles garanties pour quels niveaux de cotisation ?

Mutuelle santé : quelles garanties pour quels niveaux de cotisation ?

La santé toujours au coeur du débat en France peut générer des frais parfois considérables. Les complémentaires santé prennent désormais le pas sur un système d’Assurance Maladie qui s’essouffle et réduit peu à peu ses remboursements.

L’assurance complémentaire santé en quelques mots

La complémentaire santé va couvrir la part de dépenses non prise en charge par l’Assurance Maladie qui rembourse aux français 78 % du montant total de leurs dépenses de soins médicaux relatifs à la maladie, aux accidents ou à la maternité.

Un large choix de complémentaires santé est offert, dispensant des niveaux de couvertures variés, adaptés à tous les besoins et tous les budgets. Chaque contrat propose des niveaux de remboursements divers, pouvant couvrir totalement ou en partie l’hospitalisation, les consultations de spécialistes, les médicaments et achats pharmaceutiques, les frais d’optique et dentaires et rembourser certaines dépenses particulières, non prises en charge par le régime obligatoire, telles que ostéopathie, cures, implantologie dentaire, actes de prévention ou de dépistage, certains vaccins, appareils acoustiques, forfaits pédicure-podologue, sevrage tabagique, ostéodensitométrie, médecines douces, chirurgie optique au laser…

On trouvera des contrats individuels et des contrats collectifs. Les premiers sont souscrits directement auprès d’un assureur, les seconds via un groupe par l’intermédiaire d’un employeur ou autre. A ce titre, de nombreuses sociétés souscrivent un contrat de groupe au profit de leur personnel. L’adhésion peut être obligatoire au vu de la convention collective en vigueur.

Les tarifs des cotisations varient selon l’âge ou l’état de santé de l’adhérent. Certaines mutuelles appliquent un délai de carence à partir de la souscription du contrat durant lequel certaines prestations ne seront pas prises en charge. C’est le cas notamment pour la maternité, sur certains actes d’obstétrique ou pour des remboursements dentaires.

Les diverses formules de garanties

En règle générale, les garanties de remboursement varient selon les assureurs et les contrats proposés allant de la seule prise en charge du ticket modérateur au remboursement partiel ou intégral des frais laissés à la charge de l’assuré.

On trouvera ainsi la couverture de base garantissant le remboursement du ticket modérateur, qui prendra en charge les honoraires de médecins et le montant des soins ne dépassant pas le tarif de convention fixé par l’Assurance Maladie. Les dépassements d’honoraires ne seront donc pas remboursés avec ce type de contrat.

Une couverture plus complète ira au-delà des dépenses courantes pour offrir de meilleures prestations notamment lors d’hospitalisation.

Enfin, un niveau de couverture encore plus complet prendra en charge une partie voire la totalité des dépassements d’honoraires sans dépasser le montant des frais engagés par l’assuré et offrira d’excellents remboursements sur les actes non pris en charge par l’assurance maladie.

Les complémentaires santé proposent pour la plupart, des services comme le tiers-payant auprès des pharmacies, radiologues, certains centres hospitaliers ou cliniques, et certains réseaux d’opticiens et de chirurgiens dentistes. Elles offrent aussi des prestations complémentaires comme les primes maternité, forfaits naissance, forfait obsèques….

Sur le plan de la prévoyance la mutuelle santé senior peuvent également proposer des garanties complémentaires d’invalidité, d’incapacité temporaire ou d’assistance.
La garantie invalidité prévoit selon le cas le versement d’un capital ou d’une rente. En cas d’incapacité temporaire lors d’un arrêt de travail pour maladie ou accident de travail, elle versera une indemnité journalière et offrira assistance à domicile, soutien scolaire (lors d’absence scolaire prolongée), ou le rapatriement pour un problème de santé à l’étranger.

Les modes de calculs des Mutuelles santé

Les garanties en pourcentage

La plupart des contrats de santé annoncent des remboursements calculés en pourcentage dès 100 % sur la base tarifaire des tarifs conventionnés par la sécurité sociale. Une garantie à 100 % remboursera seulement le tarif conventionné.

Les garanties en euros

Les garanties sont parfois exprimées en euros. Une garantie annuelle à hauteur de 250 € assurera un remboursement complémentaire maximum de 250 €, en supplément de celui versé par la Sécurité Sociale.
Ces formules sont intéressantes pour les dépenses dentaires ou d’optiques, onéreuses et sujettes à une base de remboursement d’Assurance Maladie très réduite.
Les garanties proposées peuvent parfois atteindre 600 %, mais ne permettent pas toujours à l’assuré de rentrer intégralement dans les frais engagés s’ils sont très élevés. Cependant, une garantie en euros élevée reste souvent plus intéressante qu’une garantie en pourcentage.

Les frais réels

La complémentaire santé rembourse dans ce cas la totalité de la somme restant à la charge de l’assuré jusqu’à concurrence des frais effectivement engagés après déduction du remboursement sécurité sociale et des contributions forfaitaires.
Cette formule est applicable pour l’hospitalisation comprenant les frais d’opération et de séjour.

Le cumul des remboursements, dans tous les cas, ne pourra excéder la dépense effectivement engagée.

Les mutuelles spécialisées

Les étudiants font l’objet d’un régime de protection sociale bien spécifique au travers de mutuelles étudiantes accréditées par le Ministère chargé de l’enseignement supérieur telles que la LMDE (La Mutuelle des Etudiants) ou l’USEM. Ces mutuelles, sous le contrôle des Caisses Primaires d’Assurance Maladie ont en charge la gestion des prestations versées aux étudiants par le régime obligatoire et proposeront, en supplément et en option des prestations complémentaires santé, payantes selon l’importance des risques couverts.
La mutuelle étudiante obligatoire ne permet pas le remboursement total des dépenses de santé. La complémentaire mutuelle étudiante interviendra alors pour offrir une couverture médicale plus importante en gérant la part complémentaire comme le fait une mutuelle classique, en plus de la part obligatoire Sécurité Sociale étudiants.

Certaines mutuelles sont davantage orientées vers la protection santé des Seniors offrant le remboursement des dépassements d’honoraires d’hospitalisation et de consultations, des remboursements d’optiques renforcés, la prise en charge des prothèses auditives et de tout autre appareillage et la mise en place de contrats dépendance et de perte d’autonomie pour des maladies telles Alzheimer ou Parkinson. Une prise en charge peut être effective dès 50 ans et jusqu’à 90 ans et plus.

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