En présence d’une crête osseuse large présentant une légère concavité vestibulaire et d’un contexte muqueux optimal, un protocole modifié de chirurgie implantaire sans lambeaux peut être envisagé (lire plus)(Davarpanah et Martinez, 2001b). Il permet, dans le même temps opératoire, la mise en place de l’implant et l’aménagement du contour vestibulaire

Technique : les premières phases du protocole opératoire sont similaires à celles du protocole original jusqu’à la réalisation de l’incision circulaire de pleine épaisseur. Ensuite, la désépithélialisation de la pastille de tissu mou est réalisée à l’aide d’une lame 15 ou d’une fraise boule. Elle peut également être réalisée après le décollement de la pastille tissulaire. Le greffon de conjonctif est préservé dans une compresse imbibée de sérum physiologique.

Les phases suivantes sont identiques à celles du protocole original jusqu’à la mise en place de la vis de cicatrisation. Puis, à l’aide d’un décolleur fin, une tunnelisation entre le périoste et l’os alvéolaire est pratiquée au niveau de la concavité vestibulaire. Si l’épaisseur du greffon de tissu conjonctif est supérieure à 3 mm, celui-ci peut être ouvert grâce à une incision de demi-épaisseur (1,5 mm). Le greffon est ensuite glissé dans la tunnelisation vestibulaire, ce qui permet le comblement de la concavité. Une pression délicate pendant 3 à 5 minutes est appliquée sur le versant vestibulaire à l’aide d’une compresse humide. La réalisation des sutures dépend de l’adaptation des tissus mous autour de la vis de cicatrisation.

cette proposition chirurgicale permet à la fois de préserver le contexte tissulaire et de traiter la concavité vestibulaire. Elle présente les mêmes risques que la technique originale, à cause de l’absence de vision directe.

 

 

Muqueuse résiduelle de type 2 : adaptation du contexte résiduel

 

 

Un contexte de muqueuse kératinisée intermédiaire. un aménagement par adaptation de l’architecture au moyen de la détermination de l’emplacement trait d’incision, qui est fondamental pour le nouveau positionnement des tissus (Martinez et al., 2004) et, du bon choix des composants intermédiaires. Le modifications prothétiques de certains composants peuvent aider à mieux adapter la muqueuse résiduelle.

a Incision crestale et déplacement vestibulai de la muqueuse kératinisée

En présence d’une hauteur de tissu kératinisé résiduel 2 à 4 mm, un déplacement vestibulaire partiel de CE être envisagé. Le gain de tissu kératinisé avec CE est de 2 à 4 mm .

La technique en est la suivante.

le soutien du lambeau vestibulaire nouvelle position grâce aux sutures et aux vis cicatrisation est capital pendant la cicatrisation. Apres quelques semaines de maturation tissulaire, la nouvelle architecture muqueuse donne un aspect tissu) misé.

 

Le gain apparent de tissu kératinis pond à la distance en millimètres entre le trait au sommet de la crête et la limite vestibule muqueuse kératinisée résiduelle. Cette technique de très bons résultats esthétiques après maturation tissulaire.

Le principe de ce concept est d’adapter les différents composants

chirurgicaux et prothétiques, selon le contexte tissu­laire, aux niveaux osseux, muqueux et prothétique (Neale et Chee, 1994 ; Davarpanah et al., 2001a). Si le concept est bien appliqué, la muqueuse résiduelle est parfaitement adaptée avant la réalisation prothétique. L’adaptation du profil d’émergence est indiquée en présence d’une muqueuse kéra­tinisée intermédiaire ou idéale sur une dent à extraire ou un site édenté.

Ce concept est fondé sur :

– le bon choix de la morphologie et du diamètre implantai­res aux niveaux osseux et crestal ;

– un tracé d’incision primaire adapté au niveau de la muqueuse kératinisée résiduelle ;

– l’utilisation d’une vis de cicatrisation et d’un transfert d’empreinte adaptés aux diamètres de l’implant et de la future dent prothétique ;

– le respect du profil d’émergence muqueux obtenu avec une continuité prothétique naturelle.

Au niveau chirurgical, l’implant doit être sélectionné selon la morphologie osseuse résiduelle, la qualité osseuse, le site édenté et l’espace prothétique disponible. Le tracé d’incision primaire mésio-distal sur la crête édentée doit respecter le niveau vestibulaire de la muqueuse kératinisée. La localisation de ce tracé doit prévoir un bandeau d’au moins 3 mm de tissu kératinisé. La vis de cicatrisation doit idéalement correspondre au profil d’émergence de la future dent prothétique. La morphologie de la muqueuse dépendra directement du choix de cette vis de cicatrisation. La muqueuse va se façonner pendant la période d’ostéo-intégration de l’implant. Au niveau prothétique, un transfert d’empreinte correspondant à la vis de cicatrisation choisie est mis en place pour la prise d’empreinte après 4 à 6 semaines de cicatrisation des tissus mous. Toutes les caractéristiques des tissus mous péri­implantaires sont fidèlement reproduites sur le modèle de travail. Idéalement, les différents composants utilisés pendant les différentes phases prothétiques doivent respecter la cicatrisation des tissus mous. La couronne prothétique est réalisée au laboratoire avec des contours idéaux.(voir ici)

la morphologie de la muqueuse kératinisée résiduelle est complètement modifiée. Le bon choix des composants chirurgicaux (col de l’implant et anatomie de la vis de cicatrisation) est capital pour une adaptation adéquate de la muqueuse. Cette adaptation, après cicatrisation, donne une nouvelle architecture périphérique des tissus mous. Le bandeau de muqueuse kératinisé est préservé.

 

Cette méthode présente plusieurs avantages :

façonnage tissulaire immédiat grâce au bon choix de la mc

morphologie implantaire et du profil d’émergence de la vis cicatrisation ;

– cicatrisation définitive de la muqueuse à partir du seul stade chirurgical ;

– simplification des phases prothétiques et de la préparation du pilier prothétique ;

limitation de surcontours prothétiques ;

obtention d’un bon résultat esthétique.

c Sculpture du profil d’émergence muqueux

La modification ou sculpture du profil d’émergence perm de gérer certaines situations cliniques particulières :

– émergence implantaire inappropriée ;

– bandeau résiduel de muqueuse kératinisée intermédiaire. Le but est de sculpter ou modifier l’architecture du pro d’émergence dans un deuxième temps (après la périoid’ostéo-intégration). L’adaptation des tissus mous cicatrisation est réalisée selon les impératifs prothétiques et esthétique La sculpture du profil d’émergence muqueux est réalisée p compression latérale des tissus mous. L’addition d’un biomatériau sur la vis de cicatrisation est l’élément fondamental pour modifier le contexte muqueux .

une émergence muqueuse décalée de 1 à 3 mm, en palatin ou lingual, peut être compensée grâce à l’ajout d’un biomatériau en vestibulaire de la vis de cicatrisation.

Important ! Le niveau initial de la muqueuse kératinisée doit être coronaire au niveau marginal attendu. En effet, le déplacement vestibulaire de la muqueuse par la compression des composants modifiés entraîne une légère apicali­sation du niveau marginal crestal de la muqueuse.

Attention : un biotype épais ou l’épaississement vestibulaire de la muqueuse lors de la mise en place de l’implant sont nécessaires pour réaliser l’adaptation du profil muqueux.

Muqueuse résiduelle de type 3 : apport de muqueuse kératinisée

L’absence partielle ou totale de muqueuse kératinisée impose un important aménagement tissulaire. Selon le contexte résiduel, un apport tissulaire total ou un déplacement tissulaire est réalisé (Nevins et Mellonig, 1994).

a Incision décalée et déplacement apical de la muqueuse kératinisée

Le déplacement apical des tissus mous attachés permet de compenser le niveau de la muqueuse kératinisée (Cranin, 2002).

Cette approche chirurgicale est indiquée en présence d’un volume de tissu kératinisé vestibulaire réduit (< 3 mm). Le but est de déplacer la muqueuse kératinisée du sommet de la crête vers le vestibule. La technique est plus fréquemment réalisée au maxillaire qu’à la mandibule.

b Greffe épithélio-conjonctive

Cette technique d’apport tissulaire est aussi appelée greffe gingivale. Bjôrn (1963) a été l’un des premiers à décrire le protocole en chirurgie plastique parodontale. Lee but est de réaliser un rapport du tissu épithélio-conjonctif prélevé vers un site où la muqueuse alvéolaire est exempte tine (Nabers, 1966) .Son indication chirurgie implantaire est l’absence de muqueuse kératinisé site d’extraction ou un site édenté (Evian et Cuti( Sclar 1999). Cette approche peut également être utilisée pour fermer un site d’extraction sans modifier le contexte